ביטוח מחלות קשות

מהו ביטוח מחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות הינו ביטוח אשר במסגרתו ישולם למבוטח סכום מוסכם מראש (פיצוי), במקרה של מחלות או אירועים רפואיים חמורים שאירעו למבוטח והמצוינים בפוליסת הביטוח.

חלק מביטוחי המחלות הקשות נותנים מענה, בין היתר, לכיסוי הוצאות רפואיות הקשורות במחלות או לכיסוי הוצאות אחרות שנגרמו עקב מצבו הרפואי של המבוטח.

הבעייתיות בביטוחי המחלות הקשות–

הפוליסות הקיימות כיום בחברות הביטוח השונות מגדירות באופן רפואי שונה את אותה מחלה.

לדוגמא, מבוטח אשר לקה באוטם בשריר הלב יכול להיות זכאי לפיצוי לפי פוליסה בחברה א', ואילו לפי פוליסה בחברה ב' הוא אינו מוגדר כמי שלקה באוטם בשריר הלב ולפיכך אינו זכאי כלל לפיצוי.

בתהליך הרכישה של פוליסה לביטוח מחלות קשות, אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות בין פוליסות שונות בחברות שונות– וכתוצאה מכך המבוטח אינו יכול להיות מודע להבדלים שעלולים לנבוע מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי.

דחיית תביעה ע"י חברת הביטוח–

לא פעם מגלים מבוטחים, אשר רכשו במיטב כספם ביטוח למקרה של מחלות קשות, כי על אף שהם היו בטוחים שיקבלו פיצוי כספי במקרה ויחלו במחלה מסויימת המצויינת בביטוח– כי אין הם זכאים כלל לפיצוי.

פעמים רבות טוענות חברות הביטוח אשר מקבלות תביעה לפיצוי ממבוטח שחלה במחלה קשה, כי המחלה שבה חלה אינה עונה להגדרת "מקרה הביטוח".

"מקרה הביטוח" הינו ההגדרה של המחלה המצויינת בפוליסה וכאשר מחלתו של המבוטח עונה להגדרה– קמה לו זכאות לפיצוי כספי.

חשוב לזכור, כי לא כל דחיית תביעה ע"י חברת הביטוח הינה מוצדקת וניתן להתמודד עם דחיית התביעה ואף לגרום לחברת הביטוח לשלם את מלוא הפיצוי מקום בו היא סירבה לעשות כן בתחילתה.

לפיכך, אנו ממליצים לכל מבוטח במסגרת פוליסת מחלות קשות אשר חלה במחלה קשה– להיוועץ בעו"ד לתביעות ביטוח מחלות קשות עוד בטרם נדחתה התביעה ע"י חברת הביטוח.

הנחיות המפקח על הביטוח–

לאור הבעייתיות הקיימת בהגדרות השונות לאותה מחלה בחברות הביטוח השונות, יצר המפקח על הביטוח רשימה הכוללת הגדרות אחידות למחלות קשות.

לפי הנחיות המפקח על הביטוח, רשימת ההגדרות חלה על כל פוליסת ביטוח מחלות קשות אשר נמכרה או חודשה לאחר 1.5.04.

חשוב לציין, כי חברת ביטוח יכולה לסטות מרשימת ההגדרות רק לטובת המבוטח.

רשימת ההגדרות האחידה למחלות קשות החל מתאריך 1.5.04–

א. איבוד גפיים Loss of Limbs)) ?

איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש כף היד או הקרסול של שתיים או יותר גפיים כתוצאה מתאונה או מחלה.

ב. אילמות, אובדן דיבור Loss of Speech)) ?

איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת הדיבור אשר נגרם כתוצאה מנזק אורגני למיתרי הקול ואשר נמשך תקופה רצופה של לפחות 6 חודשים.

ג. אי ספיקת כבד פולמיננטית (Fulminant Hepatic Failure) ?

אי ספיקת כבד חריפה, פתאומית, באדם בריא, או המסבכת חולה עם מחלה כרונית יציבה, הנובעת מנמק מפושט של תאי כבד כתוצאה מזיהום חריף ו/או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות, והמאופיינת על ידי כל הסימנים הבאים:

1. הקטנה חדה בנפח הכבד;

2. נמק מפושט בכבד, המותיר רק רשת רטיקולרית המוכח בהיסטולוגיה;

3. ירידה חדה בבדיקות הדם הבאות בתפקודי הכבד – PT או רמות פקטורים 5 ו– 7;

4. צהבת, מעמיקה;

5. אנצפלופטיה כבדית;

6. דמום בלתי נשלט;

7. אי ספיקת כליות על רקע מחלת הכבד ותסמונת הפאטו–רנאלית.

ד. אי ספיקת כליות כרונית Chronic Renal Failure))?

חוסר תפקוד כרוני, בלתי הפיך, של שתי הכליות המחייבת חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית (פריטונאלית), או לצורך בהשתלת כלייה.

ה. אנמיה אפלסטית Aplastic Anemia))?

כשל של מוח העצם המאובחן כאנמיה אפלסטית והמתבטא באנמיה, נויטרופניה וטרומבוציטופניה המצריכים לפחות אחד מהטיפולים הבאים:

1. עירוי מוצרי דם;

2. מתן חומרים / תרופות המעודדים צמיחת מוח עצם;

3. מתן חומרים / תרופות המדכאים את המערכת החיסונית (אימונו–סופרסיביים);

4. השתלת מוח עצם.

ו. גידול שפיר של המוח Benign Brain Tumor))?

תהליך שפיר תופס מקום במוח, הדורש ניתוח להוצאתו או במידה ואינו ניתן לניתוח, גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן את חיי המבוטח, ובתנאי שאושר על ידי בדיקת MRI או CT.

הכיסוי אינו כולל ציסטות, גרנולומות, מלפורמציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח.

ז. דלקת חיידקית של קרום המוח (Bacterial Meningitis)?

דלקת קרום המוח, בה בודד חיידק כמחולל מחלה דלקתית בקרומי המוח או בחוט השידרה אשר לדעת נוירולוג מומחה, יותירו נזק חמור קבוע ובלתי הפיך ואשר בעקבותיהן המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:

לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח 2003/9. מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך 3 חודשים.

הכיסוי אינו כולל דלקת קרום המוח הקשורה לזיהום בנגיפי HIV או הרפס.

ח. דלקת מוח (Encephalitis)?

דלקת מוח המלווה בסיבוכים הנמשכים לפחות 3 חודשים ואשר לדעת נוירולוג מומחה, יותירו נזק נוירולוגי חמור, קבוע ובלתי הפיך, אשר בעקבותיהם המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:

לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח 2003/9.

הכיסוי אינו כולל דלקת מוח הקשורה לזיהום בנגיפי HIV או הרפס.

ט. השתלת איברים Organ Transplantation))?

לב, ריאה, לב–ריאות, כליה, לבלב, כבד, מוח עצמות ? קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר, או ביצוע ההשתלה בפועל בין אם מגוף של תורם אחר או על ידי איבר מלאכותי, עקב הפסקת תפקודו של אותו איבר.

י. התקף לב חריף (Acute Coronary Syndrome)?

נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק.

האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר:

1. כאבי חזה אופייניים.

2. שינויים חדשים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם.

3. עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים.

למען הסר ספק מובהר כי תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) אינה מכוסה.

יא. חירשות (Deafness)?

אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים, על פי קביעה של רופא א.א.ג מומחה ובהסתמך על בדיקת שמיעה.

יב. טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis)?

דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר נוירולוגי הנמשך לפחות שישה חודשים. האבחנה תקבע על ידי עדות קלינית ליותר מאירוע בודד של דמיאלינציה (פגיעה במעטפות המיאלין) במערכת העצבים המרכזית (מוח, חוט שדרה, עצב אופטי), אשר נמשך לפחות 24 שעות, בהפרש של יותר מחודש בין אירוע לאירוע, והוכחה בבדיקת MRI למספר מוקדי פגיעה בחומר הלבן במערכת העצבים המרכזית. האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה.

יג. יתר לחץ דם ריאתי ראשוני (Primary Pulmonary Hypertension)?

עליה בלחץ הדם של עורקי הריאה הנגרמת על ידי עליה בלחץ בנימיות הריאה, עליה בנפח הדם הריאתי או עליה בתנגודת בכלי הדם הריאתיים. האבחנה חייבת לכלול הוכחה בצנתור לב של לחץ ריאתי סיסטולי מעל 30 ממ"כ או לחץ ריאתי עורקי ? ממוצע מעל 20 ממ"כ, היפרטרופיה של חדר ימין וסימני הרחבה ואי ספיקת לב ימנית.

יד. כוויות קשות (Severe Burns)?

כוויות מדרגה שלישית המערבות לפחות %20 משטח הגוף.

טו. מחלת כבד סופנית (שחמת) Cirrhosis)) Terminal Liver Disease))?

מאופיינת בנוכחות שלושה מן הסימנים הבאים:

1. צהבת;

2. מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;

3. שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית;

4. אנצפלופטיה כבדית;

5. יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט, הגדלת טחול מאושרת ע"י בדיקת US דופלר או מדידה ישירה של הלחץ הפורטלי, או היפרספלניזם.

טז. מחלת ריאות כרונית (Chronic Lung Disease)?

מחלת ריאות סופנית המאופיינת באופן קבוע על ידי שני הקריטריונים הבאים:

1. נפח FEV1 של פחות מ? 1 ליטר או מתחת ל? 30% מהצפוי לפי מין וגובה ו/או הפחתה קבועה בנפח הנשימה לדקה (MVV) מתחת ל– 50% או פחות מ– 35 ליטר לדקה או המצריכה טיפול בחמצן או סיוע נשימתי תומך;

2. הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל– 55 ממ"כ ועליה בלחץ העורקי של דו תחמוצת הפחמן מעל 50 ממ"כ.

יז. ניוון שרירים מסוג (ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis)?

עדות לפגיעה משולבת בנוירון המוטורי העליון והתחתון במערכת העצבים הפירמידלית הנתמכת בבדיקת EMG אופיינית המוכיחה דנרבציה מפושטת, מתקדמת ומחמירה על פני 3 חודשים. האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה.

יח. ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב (Surgery for Valve Replacement or Repair)?

ניתוח לב פתוח לשם תיקון או החלפה כירורגית של אחד או יותר ממסתמי הלב במסתם מלאכותי.

יט. ניתוח אבי העורקים (Aorta)?

ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או ניתוח לתיקון מפרצת באבי העורקים, בחזה או בבטן.

כ. ניתוח מעקפי לב (CABG)?

ניתוח לב פתוח לשם ביצוע מעקף של חסימה או היצרות בעורק כלילי. למען הסר ספק, מובהר כי צינתור העורקים הכליליים אינו מכוסה.

כא. סרטן (Cancer)?

נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות.

מחלת הסרטן תכלול לויקמיה, לימפומה ומחלת הודג'קין.

מקרה הביטוח אינו כולל:

1. גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של Carcinoma in Situ, כולל דיספלזיה של צוואר הרחם CIN1, CIN2, CIN3 או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים.

2. מלנומה ממאירה דרגה 1A (1 מ"מ) לפי סיווג ה ? AJCC לשנת 2002.

3. מחלות עור מסוג:

(1) Hyperkeratosis ו ? Basal Cell Carcinoma;

(2) מחלות עור מסוג Squamous Cell Carcinoma אלא אם כן התפשטו לאיברים אחרים.

4. מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה ?AIDS .

5. סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל ?TNM Classification T2 No Mo (כולל) או לפי Gleason Score עד ל– 6 (כולל).

1. לויקמיה לימפוציטית כרונית (C.L.L).

כב. עיוורון (Blindness)?

איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים, כפי שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה.

כג. עמילואידוזיס ראשונית (Primary Amyloidosis)?

מחלה המאופיינת על ידי שקיעת עמילואיד AL ברקמות שונות בגוף והמאובחנת על ידי בדיקה פתולוגית המעידה על שקיעת העמילואיד ברקמות או באיברים כגון: לב, כליה, דפנות כלי דם וכו'. קביעת קיום המחלה תעשה על ידי פנימאי מומחה.

כד. פגיעה מוחית (Brain Damage)?

פגיעה מוחית בלתי הפיכה אשר ארעה כתוצאה מתאונה שגרמה לירידה תפקודית שאינה ניתנת לריפוי ואשר אושרה על ידי רופא נוירולוג מומחה בהתאם לאמות המידה הסטנדרטיות לפגועי מוח. לדוגמה: גלזקו קומה 5 או פחות (Glasgow Coma Scale).

כה. פוליו (שיתוק ילדיםPoliomyelitis)?

שיתוק שרירים קבוע ותמידי, הנובע מנגיף הפוליו, אשר אובחן באמצעות בידוד וזיהוי הנגיף בנוזל עמוד השדרה.

כו. פרקינסון (Parkinson's Disease)?

האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד, נוקשות איברים, חוסר יציבה ותגובות איטיות שאינן מוסברות ע"י סיבה פתולוגית אחרת, ואשר אובחנו ע"י נוירולוג מומחה, כמחלת פרקינסון. המחלה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח 2003/9. מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך 3 חודשים.

כז. צפדת (טטנוס) Tetanus?

מחלה הנגרמת על ידי חיידק Clostridium tetany, הפוגעת במערכת העצבים המרכזית ומשאירה נזק בלתי הפיך במערכת השרירים והעצבים.

כח. קרדיומיופטיה (Cardiomyopathy)?

מחלת לב כרונית המתבטאת בתפקוד לקוי של חדרי הלב עם הפרעה תפקודית של לפחות דרגה 3 לפי פרוטוקול New York Heart Association Classification of Cardiac Impairment .

כט. שבץ מוחי (CVA)?

כל אירוע מוחי (צרברווסקולרי), המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או חוסר נוירולוגי, הנמשכים מעל 24 שעות והכולל נמק של רקמת מוח, דימום מוחי, חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת CT או MRI הנמשך לפחות 8 שבועות והנקבע על ידי נוירולוג מומחה. כל זאת להוציא אי ספיקה ורטברו–בזילרית ו ? TIA.

ל. שיתוק (פרפלגיה, קוודריפלגיה) Paralysis)?

איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת השימוש בשתי גפיים או יותר כתוצאה מנתק בלתי הפיך מכל סיבה שהיא של חוט השדרה (או כשל קבוע של ההולכה במוח השדרה בעקבות חיתוך או ניתוק של מוח השדרה).

לא. תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS)?

נוכחות של נגיף HIV בגופו של מבוטח, שנגרמה באופן בלעדי על ידי עירוי דם אשר ניתן לאחר תחילת הביטוח.

לב. תרדמת (COMA)?

מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים ולצרכים פנימיים, אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות יותר מ– 96 שעות והמצריך שימוש במערכות תומכות חיים.

לג. תשישות נפש (Dementia)?

פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות. מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך 3 חודשים.

האם ההגדרות הללו מחייבות את חברות הביטוח?

ההגדרות הללו נקבעו בהנחיות המפקח על הביטוח, אשר החיל אותם על כל פוליסה שנמכרה או חודשה לאחר 1.5.04.

בתי המשפט פסקו זה מכבר כי להנחיות המפקח על הביטוח יש תוקף מחייב כלפי חברות הביטוח וכי הן חייבות למלא אחריהן.

מה לעשות אם תביעתי לפיצוי בגין מחלה קשה נדחתה?

בראש ובראשונה, מומלץ להיוועץ בעו"ד בבאר שבע לתביעות ביטוח מחלות קשות, שכן ייתכן ודחיית התביעה ע"י חברת הביטוח אינה מוצדקת ואינה נכונה.

עורכי דין בבאר שבע בתחום תביעת ביטוח מחלה קשה יידע להפנות את המבוטח לבדיקה והערכה רפואית על ידי מומחה מתאים– זאת על מנת לבחון האם מצבו הרפואי של המבוטח עונה להגדרת המחלה הקשה שבפוליסה (ולזו של המפקח על הביטוח– כמפורט בהמשך).

יש לזכור, כי לעיתים חברות הביטוח דוחות תביעות רק על סמך עיון בתיעוד רפואי וללא ביצוע בדיקה רפואית של המבוטח– כאשר דווקא אותה בדיקה יכולה הייתה לאשר כי המבוטח אכן לוקה במחלה קשה כהגדרתה בפוליסה.

חשוב לדעת, כי גם אם מבוטח נבדק ע"י מומחה רפואי מטעם חברת הביטוח אשר קבע כי הוא אינו סובל ממחלה קשה המזכה בפיצוי מכוח הפוליסה– אין בכך "סוף פסוק" וייתכן שאת דעתו של המומחה מטעם חברת הביטוח ניתן לסתור באמצעות חוות דעת של מומחה רפואי מטעם המבוטח.

אנו ממליצים לכל מבוטח בביטוח מחלות קשות אשר סבור כי הוא חלה במחלה המופיעה בפוליסה– לפנות להיוועצות עם עורכי דין בבאר שבע לתביעות ביטוח מחלות קשות.