חריגים בפוליסה

 

"מהו חריג"?

חריג הינו תנאי המצוי בפוליסה, כאשר בהתקיימו המבוטח אינו זכאי לפיצויים מכוח הפוליסה גם אם נותרה לו נכות צמיתה.

למשל, פוליסות רבות כוללות חריג הקובע כי המבוטח לא יהיה זכאי לפיצויים אם נכותו הינה תוצאה של בעיה נפשית.

במילים אחרות, מבוטח שנפגע בתאונה ונותרה לו נכות צמיתה בתחום האורטופדי ובתחום הנפשי כתוצאה מהתאונה- יהיה זכאי לפיצוי רק עבור הנכות האורטופדית שנותרה לו.

אילו חריגים קיימים בביטוח נכות מתאונה?

חברות הביטוח מוכרות פוליסות שונות הכוללות כיסוי ביטוחי לנכות מתאונה, כאשר החריגים משתנים מפוליסה אחת לשנייה.

כמו כן, מטבע הדברים, פוליסות שונות כוללות הגדרות שונות ל"נכות" וכן כוללות חריגים ותנאים אליהם המבוטח לא תמיד מודע בעת הצטרפותו לביטוח.

להלן רשימה חלקית של חריגים בפוליסות לנכות מתאונה-

נכות צמיתה מתאונה אשר קשורה לאחד או יותר מהמקרים המפורטים מטה, לא תזכה בפיצוי מכוח פוליסה הכוללת בה את המקרה המפורט כחריג:

1.  בעיות נפשיות

2.  מחלה

3.  פעולת טרור

4.  השתתפות בספורט אתגרי (כמו צלילה)

5.  קרינה/זיהום רדיואקטיבי

6.  מקרה שארע לפני כניסת הביטוח לתוקף

7.  נכות שהייתה קיימת לפני כניסת הביטוח לתוקף

8.  פגיעה עצמית או נסיון לפגיעה עצמית (התאבדות)

9.  שימוש באלכוהול וסמים

10.  שירות בכוחות הביטחון (צבא סדיר או מילואים, משטרה)

11. אי שפיות

מה ניתן לעשות אם נדחתה תביעתי לפיצויים על רקע חריג המצוי בפוליסה?

חשוב לזכור, כי גם אם נדחתה תביעה לפיצויים בגין נכות מתאונה על רקע חריג המצוי בפוליסה, אין הדבר סוף פסוק!

כללים והוראות שנקבעו בחוק ובפסיקת בתי המשפט יכולים לגרום לחברת ביטוח שסירבה לשלם למבוטח פיצויים על רקע חריג- לעשות כן חרף קיומו של החריג!

לפיכך, בכל מקרה בו נדחתה תביעה של מבוטח לפיצויים בשל נכות מתאונה, על רקע חריג או מכל סיבה אחרת, כדאי ומומלץ להיוועץ מיידית בעו"ד לתביעות ביטוח נכות מתאונה אשר יכול- במקרים רבים- לשנות את החלטתה הראשונית של חברת הביטוח.

באילו מקרים החריג אינו תקף?

אי הבלטה והדגשה של חריגים–

חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, קובע כי חריג המצוי בפוליסת ביטוח ואשר לא הובלט והודגש כראוי– חברת הביטוח לא יכולה לעשות בו שימוש ולא יכולה לדחות תביעה על בסיסו.

אי הבאת חריג לידיעת המבוטח–

כמו כן, חריג המצוי בפוליסה ואשר לא הובא לידיעתו של מבוטח שביקש להצטרף לביטוח, עשוי להיות פסול ולא ניתן יהיה לעשות בו שימוש לדחיית תביעות.

בהקשר זה חשוב לציין, כי על סוכן הביטוח המוכר פוליסה ומצרף מבוטח לביטוח, להסביר למבוטח את תנאיה ואם יש בה חריג אשר עלול למנוע ממנו קבלת פיצוי בעתיד, על סוכן הביטוח להשב את תשומת ליבו של המבוטח לקיומו.

יש לזכור, כי על פי החוק סוכן הביטוח הינו ממלא תפקיד מטעם חברת הביטוח ואם התרשל במילוי תפקידו- הרי שמעשיו מחייבים את חברת הביטוח (זאת במידה והמבוטח לא ביקש בכתב במסגרת טופס "הצעת הביטוח" כי הסוכן יפעל מטעמו!).

"תנאי מקפח בחוזה אחיד"-

בנוסף, מקובל לראות בפוליסת ביטוח חוזה הנקרא "חוזה אחיד"- כאשר המשמעות החוקית של הדבר הינה שאם מצוי בפוליסה תנאי, כמו החריגים המפורטים מעלה, ניתן לראות בתנאי זה "תנאי מקפח" אשר אם הוא מנוסח לרעת המבוטח לא ניתן לעשות בו שימוש.

חריג המנוסח בצורה מעורפלת–

זאת ועוד, לעיתים חברות הביטוח דוחות תביעות של מבוטחים לפיצויים על רקע חריג המנוסח בפוליסה בצורה עמומה ומעורפלת- אולם בתי המשפט קבעו זה מכבר ולא פעם אחת כי פוליסות ביטוח יש לפרש לרעת המנסח– כלומר לרעת חברת הביטוח ובהתאם לטובת המבוטח.

משמעות הדבר הינה , כי אם יש חריג שניתן לפרש אותו ככזה שמונע את קבלת הפיצויים אולם ניתן לפרשו גם בצורה אחרת- החריג יפורש לטובת המבוטח אשר ייקבל את הפיצויים למרות החריג.

מהי "התאמה" ומדוע היא מפחיתה את הפיצוי המגיע לי?

בחלק ניכר מפוליסות ביטוח נכות מתאונה מצוי תנאי ה"התאמה", אשר למעשה קובע מנגנון המפחית את הפיצוי המגיע למבוטח שנותרה לו נכות צמיתה מתאונה.

לפי תנאי זה, ככל שלמבוטח נותרה נכות צמיתה מתאונה, יש לבצע חישוב אריתמטי המקטין את שיעור הפיצוי לו הוא זכאי.

כאמור, לא פעם מבוטחים אינם מודעים לתנאי זה ורק לאחר שנפגעו בגופם הם מגלים לתדהמתם ולאכזבתם כי הפיצוי לו הם זכאים בפועל נמוך בהרבה מזה שלו ציפו.

כך למשל, מבוטח אשר נפגע ברגלו בתאונת עבודה ונקבעו לו ע"י המוסד לביטוח לאומי 10% נכות, עשוי לקבל פיצוי שווה ערך לנכות בשיעור של 5% בלבד כאשר הפוליסה כוללת תנאי "התאמה" הקובע כי פגיעה ברגל מקנה "רק" 50% נכות.

במקרה שכזה, תשלם חברת הביטוח תגמולי ביטוח לפי החישוב הבא: 10% * 50%.

חשוב להדגיש, כי שלא כדין קיומו של מנגנון "התאמה" בפוליסה לא תמיד מדווח למבוטח המבקש להצטרף לביטוח ואי הדיווח עשוי למנוע מחברת הביטוח את היכולת לעשות שימוש בהוראות ה"התאמה".

נציין, כיישנן דרכים להתמודד עם תשלומים מופחתים אשר הסכימה חברת הביטוח לשלם עקב "התאמה", ועל מנת למשש את זכויות המבוטח במלואן ולהביא לתשלום המלא לו הוא זכאי, מומלץ לפנות לעו"ד לתביעות ביטוח נכות מתאונה אשר ידע להציג בפני בית המשפט וחברת הביטוח את הפסיקה הענפה האוסרת על ביצוע "התאמה".

"מצב רפואי קודם"-

נימוק "פופולארי" בו עושות חברות הביטוח השונות שימוש על מנת לדחות תביעות של מבוטחים, הינו כי הפוליסה כוללת חריג "מצב רפואי קודם" לפיו אם מבוטח סבל מבעיה רפואית מסויימת לפני שהצטרף לביטוח- נכות צמיתה אשר נגרמה לו לאחר הצטרפותו לביטוח ושקשורה לאותו "מצ"ב רפואי קודם"- אינו מזכה אותו בפיצוי.

כך למשל יכולה חברת ביטוח לטעון, כי נכות צמיתה שנותרה למבוטח כתוצאה מפגיעה ברגל ימין בתאונה שארעה לאחר שהצטרף לביטוח אינו מזכה אותו בפיצויים- שכן אותה הרגל הייתה פגועה בטרם הצטרף לביטוח ולכן יש "להפעיל" את חריג "מצב רפואי קודם".

יש לדעת, כי קיימות דרכים רבות להתמודד עם טענה למצב רפואי קודם של מבוטח, בין היתר באמצעות חוות דעת רפואית של מומחה המוכיח כי אותו "מצב רפואי קודם" של המבוטח כלל לא היה קיים או שלכל הפחות המבוטח לא ידע על קיומו.

בכל מקרה חשוב לזכור, כי היוועצות עם עו"ד מנוסה לתביעות ביטוח נכות מתאונה עשויה במקרים רבים לשנות את החלטתה של חברת הביטוח לדחות תביעה- גם כאשר נראה כי דחיית התביעה הינה על רקע טענות "חזקות" של חברת הביטוח

להערכת סיכויי ושווי תביעתך ולשיחת ייעוץ עם עורכי דין בבאר שבע לתביעות ביטוח נכות מתאונה, חייג 077-40-60-474 או פרט את נסיבות המקרה בדף "צור קשר".

תגיות: 

עורכי דין בבאר שבע, עורכי דין בב"ש, עורכי-דין בבאר שבע, עורכי-דין בבאר-שבע, עורכי דין לתביעות ביטוח בבאר שבע, עורכי דין לביטוח בבאר שבע, עורכי דין בבאר שבע תביעות ביטוח, עורכי דין בבאר שבע לתביעות ביטוח, עורכי דין בבאר שבע ביטוח, עורכי דין בבאר שבע לביטוח, עורך דין בבאר שבע, עורך דין בב"ש, עורך-דין בבאר שבע, עורך-דין בבאר-שבע, עורך דין לתביעות ביטוח בבאר שבע, עורך דין בבאר שבע לתביעות ביטוח, עורכי דין למימוש זכויות בבאר שבע, עורכי דין למימוש זכויות רפואיות בבאר שבע, עורכי דין למימוש זכויות משפטיות בבאר שבע, עורכי דין למימוש זכויות רפואיות ומשפטיות בבאר שבע, עורכי דין בדרום, עורכי דין בדרום הארץ, עו"ד בדרום, עורכי-דין בדרום, עורכי-דין בדרום הארץ, עו"ד בדרום, עו"ד לתביעות ביטוח בדרום, עורכי דין לתאונות עבודה בדרום,  עורכי דין לתאונות דרכים בדרום, עורכי דין לרשלנות רפואית בדרום, עורכי דין לסכסוכי שכנים בבאר שבע, עורכי דין לתביעות קטנות בבאר שבע, עורכי דין בבאר שבע תביעות קטנות, עורכי דין לבתים משותפים בבאר שבע, עורכי דין בבאר שבע בתים משותפים, עורכי דין לנכות צמיתה בבאר שבע, עורכי דין לפוליסות ביטוח בבאר שבע, עורכי דין לנכות מתאונה בבאר שבע, עורכי דין בבאר שבע נכות מתאונה, תביעה נגד חברת ביטוח, תביעות נגד חברת ביטוח, תביעה נגד סוכן ביטוח, תביעות נגד סוכני ביטוח, מומחה רפואי, מומחה מטעם בית משפט, מומחה מטעם בית המשפט, חריג בפוליסה, חריגים בפוליסה, חריג בביטוח, חריגים בביטוח