מהי מטרתו של ביטוח נכות מתאונה?
מטרתן של פוליסות הכוללות כיסוי ביטוחי למקרה של נכות צמיתה עקב תאונה, הינה להבטיח כי המבוטח בפוליסה יזכה בתגמולי ביטוח, מקום בו ניזוק איבר בגופו עד לאובדנו האנטומי או התפקודי, בצורה חלקית או מלאה. במאמר הבא אסביר ואפרט על מקרים של תביעות נכות מתאונה ומה ניתן לעשות בנידון.
מהם החריגים המצויים בביטוח נכות מתאונה?
חריג הינו תנאי המצוי בפוליסה, כאשר בהתקיימו המבוטח אינו זכאי לפיצויים מכוח הפוליסה גם אם נותרה לו נכות צמיתה.
למשל, פוליסות רבות כוללות חריג הקובע כי המבוטח לא יהיה זכאי לפיצויים אם נכותו הינה תוצאה של בעיה נפשית.
במילים אחרות, מבוטח שנפגע בתאונה ונותרה לו נכות צמיתה בתחום האורטופדי ובתחום הנפשי כתוצאה מהתאונה- יהיה זכאי לפיצוי רק עבור הנכות האורטופדית שנותרה לו.
חברות הביטוח מוכרות פוליסות שונות הכוללות כיסוי ביטוחי לנכות מתאונה, כאשר החריגים משתנים מפוליסה אחת לשנייה.
כמו כן, מטבע הדברים, פוליסות שונות כוללות הגדרות שונות ל"נכות" וכן כוללות חריגים ותנאים אליהם המבוטח לא תמיד מודע בעת הצטרפותו לביטוח.
להלן רשימה חלקית של חריגים בפוליסות לנכות מתאונה–
נכות צמיתה מתאונה אשר קשורה לאחד או יותר מהמקרים המפורטים מטה, לא תזכה בפיצוי מכוח פוליסה הכוללת בה את המקרה המפורט כחריג:
1. בעיות נפשיות
2. מחלה
3. פעולת טרור
4. השתתפות בספורט אתגרי (כמו צלילה)
5. קרינה/זיהום רדיואקטיבי
6. מקרה שארע לפני כניסת הביטוח לתוקף
7. פגיעה עצמית או נסיון לפגיעה עצמית (התאבדות)
8. שימוש באלכוהול וסמים
9. שירות בכוחות הביטחון (צבא סדיר או מילואים, משטרה)
10. אי שפיות
מה עושים אם נדחתה תביעתי לפיצויים על רקע חריג המצוי בפוליסה?
חשוב לזכור, כי גם אם נדחתה תביעה לפיצויים בגין נכות מתאונה על רקע חריג המצוי בפוליסה, אין לומר נואש!
כללים והוראות שנקבעו בחוק ובפסיקת בתי המשפט יכולים לגרום לחברת ביטוח שסירבה לשלם למבוטח פיצויים בשל חריג- לעשות כן חרף קיומו של החריג!
בכל מקרה בו נדחתה תביעה של מבוטח לפיצויים בשל נכות מתאונה, על רקע חריג או מכל סיבה אחרת, כדאי ומולץ להיוועץ מיידית בעו"ד תביעות נכות מתאונה אשר יכול- במקרים רבים- לשנות את החלטתה הראשונית של חברת הביטוח.
אי הבלטה והדגשה של חריגים–
כך למשל, חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, קובע כי חריג המצוי בפוליסת ביטוח ואשר לא הובלט והודגש כראוי– חברת הביטוח לא יכולה לעשות בו שימוש ולא יכולה לדחות תביעה על בסיסו.
אי הבאת חריג לידיעת המבוטח–
כמו כן, חריג המצוי בפוליסה ואשר לא הובא לידיעתו של מבוטח שביקש להצטרף לביטוח, עשוי להיות פסול ולא ניתן יהיה לעשות בו שימוש לדחיית תביעות נכות מתאונה.
בהקשר זה חשוב לציין, כי על סוכן הביטוח המוכר פוליסה ומצרף מבוטח לביטוח, להסביר למבוטח את תנאיה ואם יש בה חריג אשר עלול למנוע ממנו קבלת פיצוי בעתיד, על סוכן הביטוח להב את תשומת ליבו של המבוטח לקיומו.
יש לזכור, כי על פי החוק סוכן הביטוח הינו ממלא תפקיד מטעם חברת הביטוח ואם התרשל במילוי תפקידו- הרי שמעשיו מחייבים את חברת הביטוח (זאת במידה והמבוטח לא ביקש בכתב במסגרת טופס "הצעת הביטוח" כי הסוכן יפעל מטעמו!).
מהו חוזה אחיד?
בנוסף, מקובל לראות בפוליסת ביטוח חוזה הנקרא "חוזה אחיד"- כאשר המשמעות החוקית של הדבר הינה שאם מצוי בפוליסה תנאי, כמו החריגים המפורטים מעלה, ניתן לראות בתנאי זה "תנאי מקפח" אשר אם הוא מנוסח לרעת המבוטח לא ניתן לעשות בו שימוש.
חריג המנוסח בצורה מעורפלת–
זאת ועוד, לעיתים חברות הביטוח דוחות תביעות נכות מתאונה של מבוטחים לפיצויים על רקע חריג המנוסח בפוליסה בצורה עמומה ומעורפלת- אולם בתי המשפט קבעו זה מכבר ולא פעם אחת כי פוליסות ביטוח יש לפרש לרעת המנסח- כלומר לרעת חברת הביטוח ולטובת המבוטח.
משמעות הדבר הינה , כי אם יש חריג שניתן לפרש אותו ככזה שמונע את קבלת הפיצויים אולם ניתן לפרשו גם בצורה אחרת- החריג יפורש לטובת המבוטח אשר יקבל את הפיצויים למרות החריג.
מהי "התאמה" ומדוע היא מפחיתה את הפיצוי המגיע לי?
בחלק ניכר מפוליסות ביטוח נכות מתאונה מצוי תנאי "התאמה", אשר למעשה קובע מנגנון המפחית את הפיצוי המגיע למבוטח שנותרה לו נכות צמיתה מתאונה.
לפי תנאי זה, ככל שלמבוטח נותרה נכות צמיתה מתאונה, יש לבצע חישוב אריתמטי המקטין את שיעור הפיצוי לו הוא זכאי.
כאמור, לא פעם מבוטחים אינם מודעים לתנאי זה ורק לאחר שנפגעו בגופם הם מגלים לתדהמתם ולאכזבתם כי הפיצוי לו הם זכאים בפועל נמוך בהרבה מזה שלו ציפו.
כך למשל, מבוטח אשר נפגע ברגלו בתאונת עבודה ונקבעו לו ע"י המוסד לביטוח לאומי 10% נכות, עשוי לקבל פיצוי שווה ערך לנכות בשיעור של 5% בלבד כאשר הפוליסה כוללת תנאי "התאמה" הקובע כי פגיעה ברגל מקנה "רק" 50% נכות.
במקרה שכזה, תשלם חברת הביטוח תגמולי ביטוח לפי החישוב הבא: 10% * 50%.
יחד עם זאת, ישנן דרכים להתמודד עם תשלומים מופחתים אשר הסכימה חברת הביטוח לשלם עקב "התאמה", ועל מנת למשש את זכויות המבוטח במלואן ולהביא לתשלום המלא לו הוא זכאי, מומלץ לפנות לעו"ד לתביעות ביטוח נכות מתאונה אשר ידע להציג בפני בית המשפט וחברת הביטוח את הפסיקה הענפה האוסרת על ביצוע "התאמה".
"מה זאת אומרת לא קרתה לי "תאונה""?
מבוטחים רבים שנפגעו בתאונה גילו לתדהמתם, כי לטענתה של חברת הביטוח כלל לא ארעה להם "תאונה".
למרבה הצער, טענה זו הינה שגורה ביותר בפיהן של חברות הביטוח הטוענות כי האירוע שגרם לפגיעתו של המבוטח אינו מהווה "תאונה" כהגדרתו בפוליסה, כך שגם לו נותרה למבוטח נכות אין הוא זכאי לתגמולי הביטוח.
בהקשר זה חשוב לדעת, כי הפוליסה הינה זו שקובעת מהי "תאונה" אולם את ההגדרה הקבועה בפוליסה ניתן לפרש לכאן או לכאן.
לא פעם, גם לאחר שחברת הביטוח טוענת כי אירוע שאירע למבוטח אינו מהווה "תאונה" כהגדרתה בפוליסה, יכול עו"ד תביעות נכות מתאונה להוכיח לחברת הביטוח כי לא כך הדבר וכי האירוע אכן מהווה "תאונה"!
נציין עוד, כי השאלה מהי תאונה הינה שאלה מורכבת- אשר יש לה היבטים משפטיים, עובדתיים, נסיבתיים ורפואיים.
לפיכך, על מנת להגדיל את הסיכויים לקבל פיצוי מכוח פוליסת נכות מתאונה, מומלץ לפנות לעו"ד לתביעות ביטוח נכות מתאונה עוד בטרם נדחתה תביעה ע"י חברת הביטוח.
עזרה בנושא תביעות נכות מתאונה? להערכת סיכויי ושווי תביעתך ולשיחת ייעוץ עם עו"ד לתביעות ביטוח נכות מתאונה, חייג 077-40-60-474 או פרט את נסיבות המקרה בדף "צור קשר".