הוכחת הנכות הרפואית

מקום בו ארעה למבוטח "תאונה"- כהגדרתה בפוליסת ביטוח במסגרתה הוא מבוטח– עליו להוכיח כי נותרה לו "נכות" צמיתה, על מנת שתקום לו זכאות לתגמולי ביטוח מכוח פוליסה הכוללת כיסוי ביטוחי למקרה של נכות מתאונה.

כיצד מוכיחים קיומה של נכות צמיתה?

הואיל ופוליסה הינה חוזה בין חברת ביטוח למבוטח, הדרך להוכחתה של הנכות הצמיתה תהיה קבועה לרוב במסגרת תנאי הפוליסה.

רוב הפוליסות מתחלקות בין 2 דרכים מקובלות לקביעת הנכות הצמיתה:

1. קביעת המוסד לביטוח לאומי;

לפי פוליסות אלו, כאשר ארע למבוטח אירוע תאונתי, לרוב תאונת עבודה, אשר בגינה הגיש המבוטח תביעה למוסד לביטוח לאומי, קביעת הנכות ע"י וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי תחייב את הצדדים לפוליסה.

כך, אם וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה כי נכותו של המבוטח הינה בשיעור של 10%, תהיה חברת הביטוח מחוייבת לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור של 10% מסוכם הביטוח שנקבע בפוליסה שברשותו.

2. קביעה של מומחה רפואי בתחום הפגיעה.

בחלק זה של הפוליסות, לעומת זאת, אין כל משמעות לקביעת המוסד לביטוח לאומי, גם אם ארעה למבוטח תאונת עבודה אשר בגינה פנה למוסד וזה קבע את נכותו.

בפוליסות אלו, רק קביעה של מומחה רפואי באשר לשיעור הנכות של המבוטח היא הרלוונטית.

מיהו אותו מומחה רפואי אשר קביעתו בדבר נכותו של המבוטח מחייבת?

רוב הפוליסות מהסוג השני קובעות, כי על מבוטח שהיה מעורב בתאונה וברצונו לקבל פיצוי בגין נכות צמיתה שנותרה לו, להיבדק ע"י מומחה רפואי מטעם חברת הביטוח אשר יקבע מהו שיעור נכותו הצמיתה.

ידוע, כי המומחים מטעם חברות הביטוח נוהגים ביד קפוצה במתן נכויות למבוטחים, ופעמים רבות הנכות שנקבעה ע"י המומחה מטעם חברת הביטוח אינה משקפת את פגיעתו הקשה של המבוטח.

יצויין, כי מבוטחים רשאים להגיש לחברת הביטוח חוות דעת נגדית שהוכנה ע"י מומחה מטעמם אולם חברת הביטוח אינה מחוייבת לקבל את מסקנותיו של מומחה זה.

במצב דברים זה, מבוטח רשאי להגיש תביעה לביהמ"ש ולהציג חוות דעת של מומחה רפואי מטעמו אשר יעריך את שיעור נכותו.

כאשר מוגשת תביעה לביהמ"ש, חייב המבוטח לפי הוראות תקנות סדר הדין האזרחי לצרף אליה חוות דעת רפואית ערוכה כדין, כאשר על חברת הביטוח יהיה מוטל להגיש חוות דעת רפואית מטעמה.

בשלב זה, השופט היושב בדין רשאי להכריע מי מבין חוות הדעת מקובלת עליו יותר, כאשר הוא רשאי לקבוע כי שיעור נכותו של המבוטח תואם את האמור בחוות הדעת מטעמו, מטעם חברת הביטוח או בכל שיעור שהוא בטווח שביניהן.

הדרך הנהוגה והמקובלת יותר לקביעת נכות בביהמ"ש, הינה מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט, אשר יבדוק את המבוטח ויעריך את שיעור נכותו, לאחר עיון והתייחסות לחוות הדעת מטעם הצדדים.

הואיל והמומחה מטעם בית המשפט לא נותן לצדדים דין וחשבון והוא כפוף רק לשופט היושב בדין, חוות דעתו נחשבת לאובייקטיבית ביותר מבין חוות הדעת ועל כן לרוב בית המשפט יכריע כי נכותו של המבוטח הינה בשיעור שקבע המומחה מטעם בית המשפט.

אף על פי כן, המבוטח וחברת הביטוח רשאים לחלוק על חוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט ואף לחקור אותו בבית המשפט על האמור בחוות דעתו– כאשר בית המשפט מצידו רשאי שלא לקבל חוות דעת זו או לקבלה באופן חלקי.

כאשר ארעה למבוטח תאונה וברשותו פוליסה הכוללת כיסוי ביטוחי למקרה של נכות מתאונה, מומלץ ביותר להיוועץ בעורך דין העוסק בתחום תביעות הביטוח ובתביעות נכות מתאונה, על מנת להגדיל את הסיכויים לקבלת פיצוי וכך גם את גובה הפיצוי המגיע למבוטח.

חשוב לדעת, כי עורך דין בתחום תביעות הביטוח ותביעות הנכות מתאונה עובד לרוב בשיתוף פעולה עם מומחים רפואיים מובילים בתחומי רפואה שונים, כך שבאפשרותו לסייע למבוטח שנפגע בתאונה בהכנת חוות דעת רפואיות מקצועיות מטעמו.

לשיחת ייעוץ מיידית עם עורכי דין לתביעות ביטוח בבאר שבע, להערכת סיכויי תביעתך והפיצוי הצפוי ולתיאום פגישת ייעוץ, חייג 077-4060474 או השאר פרטיך בעמוד "צור קשר" שבאתר זה. 

תגיות:

עורכי דין בבאר שבע, עורכי דין בב"ש, עורכי-דין בבאר שבע, עורכי-דין בבאר-שבע, עורכי דין לתביעות ביטוח בבאר שבע, עורכי דין לביטוח בבאר שבע, עורכי דין בבאר שבע תביעות ביטוח, עורכי דין בבאר שבע לתביעות ביטוח, עורכי דין בבאר שבע ביטוח, עורכי דין בבאר שבע לביטוח, עורך דין בבאר שבע, עורך דין בב"ש, עורך-דין בבאר שבע, עורך-דין בבאר-שבע, עורך דין לתביעות ביטוח בבאר שבע, עורך דין בבאר שבע לתביעות ביטוח, עורכי דין למימוש זכויות בבאר שבע, עורכי דין למימוש זכויות רפואיות בבאר שבע, עורכי דין למימוש זכויות משפטיות בבאר שבע, עורכי דין למימוש זכויות רפואיות ומשפטיות בבאר שבע, עורכי דין בדרום, עורכי דין בדרום הארץ, עו"ד בדרום, עורכי-דין בדרום, עורכי-דין בדרום הארץ, עו"ד בדרום, עו"ד לתביעות ביטוח בדרום, עורכי דין לתאונות עבודה בדרום,  עורכי דין לתאונות דרכים בדרום, עורכי דין לרשלנות רפואית בדרום, עורכי דין לסכסוכי שכנים בבאר שבע, עורכי דין לתביעות קטנות בבאר שבע, עורכי דין בבאר שבע תביעות קטנות, עורכי דין לבתים משותפים בבאר שבע, עורכי דין בבאר שבע בתים משותפים, עורכי דין לנכות צמיתה בבאר שבע, עורכי דין לפוליסות ביטוח בבאר שבע, עורכי דין לנכות מתאונה בבאר שבע, עורכי דין בבאר שבע נכות מתאונה, תביעה נגד חברת ביטוח, תביעות נגד חברת ביטוח, תביעה נגד סוכן ביטוח, תביעות נגד סוכני ביטוח, מומחה רפואי, מומחה מטעם בית משפט, מומחה מטעם בית המשפט