ביטוח אובדן כושר עבודה

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה, או פוליסת אובדן כושר עבודה, הינו ביטוח המזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח במקרה שאיבד את כושר עבודתו- כהגדרתו בפוליסה.

פוליסות שונות, כמוצרי צריכה שונים, כוללות מרכיבים שונים- לעיתים טובים יותר ולפעמים טובים פחות, זאת בדרך כלל לפי מחיר דמי הביטוח- פרמיות- המשולמים עבורה.

חברות הביטוח השונות מציעות פוליסות מסוגים שונים הכוללות כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה, כאשר הפוליסות כוללות תנאים שונים, הגדרות שונות וחריגים שונים.

מהי הגדרת אובדן כושר עבודה?

תנאי הפוליסה, הגדרותיה וחריגיה, הינם המרכיבים העיקריים המשפיעים על זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח במקרה ובו איבד את כושר עבודתו.

מקובל ונהוג כי הגדרת אובדן כושר העבודה בפוליסה הינה אחת מ-3, כדלקמן:

1.  פוליסה המזכה בתגמולי ביטוח כאשר המבוטח איבד את כושר עבודתו לעבודה שבה עסק בשנים האחרונות

הגדרה זו הינה בדרך כלל ההגדרה ה"טובה" ביותר, ובהתאם דמי הביטוח המשולמים עבורה הינם גבוהים יחסית.

2.  פוליסה המזכה בתגמולי ביטוח כאשר מבוטח איבד את כושר עבודתו לעבודה סבירה אחרת, המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

פוליסה הכוללת הגדרה זו הינה "טובה" פחות מהראשונה, שכן על המבוטח להוכיח כי לא רק שאינו יכול לעבוד בעבודה בה עבד בשנים שלפני פגיעתו, אלא גם שהוא אינו מסוגל לעבוד בעבודה "סבירה" אחרת.

חשוב לציין, כי לשאלה מהי "עבודה סבירה אחרת" ניתנו תשובות רבות ושונות בפסקי הדין מהשנים האחרונות, כאשר בדרך כלל חברות הביטוח עושות מאמץ לטעון כי המבוטח מסוגל לעבוד ב"עבודה סבירה אחרת".

כאשר נטענת טענה שכזו ע"י חברת ביטוח, רצוי להסתייע בעו"ד ביטוח אובדן כושר עבודה על מנת להוכיח כי חברת הביטוח טועה וכי המבוטח אינו מסוגל לעבוד בעבודה המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

3.  פוליסה ההמזכה בתגמולי ביטוח כאשר המבוטח אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה שהיא.

מטבע הדברים ומאופי ההגדרה הכללית, המדובר בפוליסה שדמי הביטוח עבורה הינם זולים יותר ובהתאם לכך למבוטח יהא קשה יותר להוכיח את זכאותו לתגמולי הביטוח.

מה ניתן לעשות כאשר חברת הביטוח דחתה את תביעתי?

לא פעם טוענות חברות הביטוח כי המבוטח אינו זכאי לתגמולי הביטוח שכן הוא מסוגל לכאורה לעבוד בעבודה מסוימת, שעה שהפוליסה מזכה בתגמולים רק כשאין כל עבודה שהוא מסוגל לבצע.

מקום בו חברת הביטוח העלתה טענה מסוג זה, חשוב להיוועץ בעורך דין לתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, אשר יודע להתמודד עימה ועם חברת הביטוח.

כאן חשוב להזכיר, כי חברות הביטוח עשויות לנסות לשוות להגדרה זו אופי "מוחלט" לפיו רק כאשר המבוטח אינו מסוגל לשום עבודה "בעולם" יהיה זכאי הוא לתגמולים, אולם בתי המשפט אינם נחרצים כמו חברות הביטוח- אשר שומרות על כספן- ולא פעם מזכים בתי המשפט את המבוטחים בתגמולים מכוח הפוליסה גם כאשר נראה כי המצב "אבוד".

חשוב לציין עוד, כי פעמים רבות סוכני הביטוח ונציגי חברות הביטוח מטעים מבוטחים לחשוב כי ככל שיאבדו את כושר עבודתם יהיו זכאים לתגמולי ביטוח לפי הגדרה שונה מזו הקיימת בפועל בפוליסה, ובמצב שכזה חשוב לקבל ייעוץ מעו"ד לאובדן כושר עבודה באשר לדרך הפעולה הנכונה בנסיבות.

מעבר לשלושת ההגדרות המפורטות לעיל ישנן הגדרות נוספות וכן הגדרות המשלבות בין ההגדרות הללו, ועו"ד ביטוח יודע כיצד להתמודד עם סירובה של חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח- תהא ההגדרה אשר תהא.

חריגים בפוליסת אובדן כושר עבודה

מעבר להגדרות "מקרה הביטוח", קרי הגדרות אובדן כושר העבודה, חשוב להיות מודעים לכך כי בפוליסות שונות קיימים חריגים מסוגים שונים אשר משפיעים באופן ישיר על הזכאות לתגמולי ביטוח.

לדוגמא, בחלק מהפוליסות ישנם חריגים הקובעים כי על אף שהמדובר בפוליסת אובדן כושר עבודה, מקרים של "היזק" לגב או לעמוד השדרה "מוחרגים" ואינם מזכים בתגמולים.

יש לדעת, כי על חריגים מהסוג הנ"ל בפרט וחריגים בכלל חלים כללים וחוקים שונים שבהם עליהם לעמוד, וכלל שלא עמדו בהם- החריג הינו פסול וחברת הביטוח אינה יכולה "להסתתר" מאחוריו.

חריג נהוג נוסף, הינו חריג הקובע כי "מצב רפואי קודם" אינו מכוסה בכיסוי ביטוחי, הווה אומר: ככל שאובדן כושר העבודה נגרם כתוצאה ממצב רפואי שהתקיים עובר להצטרפות המבוטח לפוליסה- אין זכאות לתגמולים.

גם חריג מסוג זה כפוף לכללים חוקיים מסוימים שמטרתם לשמור על המבוטחים, וכאשר חברות הביטוח טוענות לקיומו של חריג מסוג זה כדאי ומומלץ להסתייע בעו"ד ביטוח אשר ידע לעמוד על זכויות המבוטח ולבחון האם החריג עומד בכללים החלים עליו.

העדר כיסוי ביטוחי

לעיתים מתברר, כי פוליסות אינן כוללות כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה על אף שהמבוטח ביקש במפורש לרכוש כיסוי מסוג זה ואז עשויות חברות הביטוח לטעון ל"העדר כיסוי ביטוחי" הגורם לאי זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח.

חשוב לדעת, כי גם עם טענה זו ישנן דרכים להתמודד, ופעמים רבות ניתן להוכיח כי המבוטח ביקש לרכוש כיסוי אובדן כושר עבודה אולם מחדל של חברת הביטוח או סוכנה גרמו להיעדרו של כיסוי זה.

הסתרת מידע רפואי

במקרים של תביעות אובדן כושר עבודה עשויות חברות ביטוח לטעון כי המבוטח הסתיר מהן מידע רפואי מהותי בעת שהצטרף לביטוח- כשלא כך הדבר.

טפסי הצהרות הבריאות אותם מתבקשים מבוטחים למלא דרך קבע בעת שהם מצטרפים לביטוח כפופים אף הם לכללים שונים, כאשר הפרה של אותם הכללים עשויה להיות למבוטח לעזר בבואו להוכיח כי למעשה הוא לא הסתיר מידע רפואי מחברת הביטוח.

***

ביטוחי אובדן כושר עבודה הינם מהביטוחיים החשובים ביותר לאזרח העובד למחייתו, אשר מטרתם העיקרית הינה להגן כלכלית על מבוטח אשר נפגע בגופו והוא אינו מסוגל לעבוד.

בהתחשב בעובדה כי מצב של אובדן כושר עבודה עלול להימשך זמן רב ובהתאם על חברות הביטוח יהיה לשלם כספים רבים למבוטחים אשר איבדו את כושר עבודתם- אין זה מפתיע שהחברות משתדלות להתנער מחובתן בהסתמכן על "האותיות הקטנות" שבפוליסה.

כשמבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה חש כי סירובה של חברת הביטוח לשלם לו תגמולי אובדן כושר עבודה אינו מוצדק ולעיתים אף אינו ראוי, מומלץ לפנות לעורך דין תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה- המנוסה במו"מ מול חברות הביטוח ובהגשת תביעות כנגדן לבתי המשפט.

לקבלת ייעוץ משפטי לגבי תביעתך לאובדן כושר עבודה, חייג למשרד עורכי דין בבאר שבע 077-40-60-474.