אובדן כושר לעיסוק סביר אחר

 

מהו אובדן כושר עבודה ל"עיסוק סביר אחר"?

 

בפוליסות ביטוח הכוללות כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה, קיימות הגדרות "מקרה ביטוח" שונות בין פוליסה לפוליסה ובין חברת ביטוח אחת לאחרת.

"מקרה הביטוח" הינו האירוע אשר בהתקיימו הופך המבוטח לזכאי לפיצוי כספי מכוח הפוליסה.

 

בדרך כלל, בפוליסות ביטוח הכוללות כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה, "מקרה הביטוח" הינו אי יכולתו של המבוטח לעשות אחת או יותר מהפעולות הבאות:

א.  לעבוד בעבודתו

ב.  לעבוד בעבודתו ובעבודה "סבירה אחרת"

ג.  לעבוד בכל עבודה שהיא

 

בפוליסות ביטוח הכוללות את ההגדרה השנייה, צריך המבוטח להוכיח כי הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו וכן בעבודה סבירה אחרת על מנת להיות זכאי לפיצוי חודשי מכוח הפוליסה.

 

מהי עבודה סבירה אחרת?

 

ראשית, יש לבחון מה הייתה עבודתו של המבוטח בפועל בחודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח- כלומר לפני התאונה או המחלה.

שנית, יש לבחון מה הייתה העבודה עליה הצהיר המבוטח בעת שהצטרף לביטוח וחתם לבקשת חברת הביטוח או סוכן הביטוח על טופס הקרוי "הצעת ביטוח".

 

לדוגמא: ייתכן ומבוטח הצהיר במסגרת טופס "הצעת הביטוח" כי הוא "מנהל עסק" ואילו בפועל, בחודשים שקדמו ל"מקרה הביטוח", עבד המבוטח כ"שיפוצניק".

 

לא פעם קורה, כי מבוטח שנפגע בתאונה או לקה במחלה ולא יכול היה לחזור לעבודתו, פנה לחברת הביטוח בטענה כי הוא אינו יכול עוד לעבוד כ"שיפוצניק"- אולם תביעתו נדחתה מצד חברת הביטוח שכן להערכת רופאיה המבוטח יכול לחזור לעבודה עליה הצהיר, כלומר "מנהל עסק".

בהקשר זה חשוב לזכור, כי בדרך כלל, פשוט יותר למבוטח להוכיח כי הוא אינו יכול לעבוד בעבודה גופנית קשה מאשר בעבודה משרדית או ניהולית.

 

אם כן, השלב הראשון בבחינה מהו עיסוק סביר אחר הוא- מתן מענה לשאלה מהי עבודתו של המבוטח?

השלב השני הוא, בחינת השאלה מהו עיסוק סביר אחר לעיסוקו של המבוטח?

 

בתי המשפט קבעו זה מכבר, וכך גם הדבר מנוסח כדבר שבשגרה ברובן של פוליסות הביטוח הכוללות הגדרת אי כושר "לעיסוק סביר אחר", כי יש לבחון את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח על מנת להבין מהו אותו עיסוק סביר אחר.

לדוגמא: האם עבור רופא שאיבד את כושר עבודתו, עבודה כנגר היא עבודה סבירה אחרת?

לפי פסיקת בתי המשפט, ברור שהתשובה לשאלה זו הינה שלילית שכן השכלתו, הכשרתו וניסיונו התעסוקתי של רופא אינה מתאימה לזו של נגר ולפיכך עבודת הנגרות היא איננה עבודה סבירה אחרת.

דוגמא נוספת: האם עבור נהג אמבולנס שאיבד את כושר עבודתו, עבודה כמנהל שירות לאמבולנסים היא עבודה סבירה אחרת?

לפי פסיקת בתי המשפט, אם אותו נהג ניהל בעברו חברה לשירות אמבולנסים אזי שעבודה זו מהווה עבודה "סבירה אחרת" עבורו, גם אם הוא אינו יכול לשוב ולנהוג באמבולנס בעצמו.

 

לסיכום, ככל שעבודתו של המבוטח הינה עבודה "פשוטה" יותר אשר אינה צורכת הכשרה מורכבת והשכלה רחבה, העבודות אשר נחשבות עבודות "סבירות אחרות" עבורו רבות יותר.

בהתאם, ככל שההכשרה לעבודה של מבוטח מורכבת יותר, ההשכלה והניסיון רחבים ורבים יותר, כך מצטמצמות העבודות שיחשבו עבור אותו המבוטח כ"עבודות סבירות אחרות".

 

2 נקודות חשובות אותן יש על המבוטח לזכור:

 

1.  כאשר פוליסת ביטוח כוללת הגדרת אי כושר ל"עיסוק סביר אחר"- על המבוטח להוכיח כי הוא אינו יכול לשוב ולעבוד בעבודה אחרת המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו ואין די בכך שיוכיח כי הוא אינו יכול לחזור לעבודה הספציפית בה עבד קודם לפגיעתו/מחלתו.

2.  פוליסת הביטוח אינה מחייבת את חברת הביטוח למצוא למבוטח עבודה סבירה אחרת. בהתאם, הדיון בשאלת הזכאות לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מתמקד במצבו הרפואי והתעסוקתי של המבוטח ולא במצבו של שוק העבודה.

 

לאור מורכבותן של פוליסות ביטוח הכוללות הגדרת אי כושר מסוג "עיסוק סביר אחר", אנו ממליצים למבוטח אשר נפגע או חלה ואינו מסוגל לשוב ולעבוד- להיוועץ בעורכי דין לביטוח אובדן כושר עבודה בבאר שבע בטרם פנייתו לחברת הביטוח ובכל מקרה מיד כאשר תביעתו נדחתה.

להערכת סיכויי תביעתך ולשיחת ייעוץ עם עורכי דין לאובדן כושר עבודה בבאר שבע, חייג 077-40-60-474 או פרט את נסיבות המקרה בעמוד "צור קשר" שבאתר.מה זהאו תוכנו ו/או הסכמתה של החברה לשלם לי את הסכום האמו ו/או כל תשלום נוסף.

 

חושבים שזה יכול לעניין מישהו נוסף?

Share on facebook
שיתוף בפייסבוק
Share on whatsapp
WhatsApp
Share on twitter
שיתוף בטוויטר
Share on linkedin
שיתוף בלינקדאין
Share on email
Email